BULLETIN D'ADHESION 2017-2018

Association Les Amis de Charlotte DELBO


Nom-Prénom :........................................................................

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Adresse : ...............................................................................

Téléphone :.................................................................................

Adresse électronique : .............................................................

Verse la somme de :

  • 25 € [Membre Actif]

  • 50 € et plus [Membre bienfaiteur]

 

Mode de règlement : Chèque (Uniquement d'une banque domiciliée en France) n°....................... de la banque :...............................
à l'ordre de l’Association Les Amis de Charlotte DELBO, que j’adresse à :


Association Les Amis de Charlotte DELBO

Chez Yves JEGOUZO Trésorier


16 Cour Débille

75011 Paris

  • accepte que les renseignements ci-dessus figurent sur un annuaire des membres oui non
  • souhaite figurer sur une liste de nouvelles rapides diffusées par mail oui non


 

 

Date et signature :